大成刑委会刑辩风云谈第一期：医疗诈骗大家谈

       良好的医疗保障，透明有效的医药销售价格渠道体系，是关系人民群众身体健康安全的重要制度，事关广大群众的切身利益，近年来，出现了医药销售一方对患者及公众的误导甚至欺骗，以及部分医疗机构、医药从业者共谋骗取医保资金的现象，已经严重侵蚀了医疗领域，侵犯了人民群众的切身利益。2024年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪的典型案例。

　　2024年3月9日上午10：00，大成刑委会充分发挥刑辩专业优势，召集资深刑辩律师以“医疗领域的诈骗”为主题，开展本次刑辩风云谈第一期的专业活动，从行为现象、事实认定、法律分析等多个角度对医疗领域的诈骗行为进行了深入剖析。

　　大成刑委会牵头人、北京总所刑事组联合负责人娄秋琴博士担任本场活动的主持，在介绍主讲分享嘉宾、与谈嘉宾的同时，为参会同仁介绍本次活动的背景。她强调，此次活动是《刑辩风云谈》的首期，属于大成刑委会常设专业活动之一，由大成刑委会资深刑辩律师担任分享人、与谈人，结合社会热点，讲解实务难点，推进大成刑事辩护业务的专业化、规范化、精细化。

　　大成刑委会顾问、北京总所高级合伙人韩友谊博士在进入医疗诈骗主题讲解之前，韩律师首先就方法论层面提出：我们作为刑辩律师，不应仅局限于刑法法条、司法解释的适用，寻找所谓的漏洞，而是应当深入到事物的本质，使争辩双方找到共识从而展开真正意义的探讨。医疗领域诈骗与金融领域诈骗类似，具有独特特点，并有可能成为以后诈骗类犯罪的高发领域。

　　根据医疗领域诈骗的类型及具体的认定方式，韩律师划分为两大类型，一是针对患者(大众)的医药诈骗犯罪类型，一种是针对医保资金的诈骗犯罪类型。韩律师介绍了医药领域的宏观背景，特别在我国“医药分离”、“重药品轻医疗”的现状背景下，对大众的医药诈骗认定是普遍存在且较为复杂的。

　　第一部分，针对患者(大众)的医药诈骗类型，基于传统古方(中医中药领域)的诈骗犯罪在实践中较为多发。如当事人以古籍秘方为基础，自行研制、加工宣称可以治疗某种疑难杂症的偏方，主要涉及非法行医罪或生产、销售假药罪的案件;如当事人虽然使用《药典》记载的药方，但是夸大药方作用或进行顺势疗法作用进行销售可能涉嫌诈骗犯罪。比如中医药使用“活血化瘀”与“可以治疗脑血栓等严重疾病”相对应;如借助所谓的“神秘关联”，神化某种普通物质的医疗效果的案件类型，如张悟本曾提出“生吃长茄子”可以吸收肠道油脂减轻肠胃负担等等。

　　基于未来(或“永不来”)科技的医药诈骗是针对患者(大众)的医药诈骗的另一类型。例如，声称“干细胞”等人自体生物科技能够修复、重建免疫系统，声称“瑞士羊胎素”可以延缓衰老等。以上种种可能属于科学发现、科学理论，或者借助科学术语神化某种普通物质，但实际与可推广的技术存在差距。以上诈骗类型出现的原因在于，长期以来人们对于科学主义的排斥。由于证明药品疗效的方法存在标准的任意性，所以在本体论上并不能得出有效或者无效的结论。双盲测试是现代医学领域证明“医”、“药”有效性的标准，这也是传统中药领域缺乏的疗效证明标准。

　　在韩律师看来，无论是针对传统古方还是针对未来医疗的诈骗，本质上都是利用了双盲测试的缺位，而实现的欺诈行为。判断该欺诈行为是否构成诈骗犯罪需要注意以下三点：第一，是否具有药品审批文号、国家是否行政许可等，与诈骗罪无关，其并不是诈骗罪欺诈行为的表征。第二，医药本身是否经过科学检验标准认定其有效性对判断构成诈骗罪与否至关重要。若要构成针对药品疗效的诈骗罪，则需要由公诉机关通过双盲测试证明药品无对应宣传的疗效，否则指控不能成立。第三，只有行为人对产品本身无效具有明确的认知，形成信息差异，才有可能构成诈骗罪。如果行为人自己相信该产品具有相应的功能，则不可能成立诈骗罪。

　　第二部分，针对医保资金的诈骗，韩律师结合“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，提出医患合作的过度医疗、冒充、虚假单据的诈骗以及违背医德单方面过度医疗的诈骗。对于前者，实践中主要体现在公费医疗诈骗和社保医疗诈骗之中，对于后者，韩律师认为主要原因在于我国存在“以药养医”的国情，是抬高物品价格代替医护人员人力资源合理价格模式的结果，如果一律按照诈骗罪处理，违背生活规律，不具有合理性。

　　针对医保资金的诈骗，在判断欺诈实行的行为人、受骗人以及财产损失的认定上，韩律师结合诈骗犯罪的犯罪构成以及交流型犯罪的本质特征，旗帜鲜明地指出，医患二者相互串通，骗取国家医保资金，但考虑到诈骗罪属于交流型犯罪，国家、政府、财政均不是合格的受骗人，相关工作人员若对该潜规则完全熟知，即便国家可能遭受损失，但由于在此过程中不存在受骗人和认识错误，故不构成诈骗犯罪。此外，对诈骗财产损失的认定，总体应当采取整体财产计算原则，但根据案件特殊情况和证据事实，在符合适当标准的情况下，可以适用个别财产计算原则认定财产损失。

　　大成刑委会联合牵头人、北京总所刑事专业组负责人于兴泉律师认为，相关职能部门对医疗领域的诈骗现象治理非常重视，但侧重于医保、社保领域。

　　自2019年至今，国家卫生健康委、国家药监局、最高法院、最高检等，先后发布《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》《关于发挥审判职能作用 依法严惩医保骗保犯罪的通知》《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及相关典型案例，对医疗机构、药品经营单位、个人等骗取医疗保障基金支出的行为进行了规定。这些司法文件的出台，使类似案件司法处理更加易于掌握认定。但局限性在于重在保障医保秩序，对于民间反应明显的大药方、小病大治以及利用新产品、新概念、新技术诊疗的现象，如何规范，还需要进一步考虑立法。司法实践中也存在一些诊疗行为不规范，有欺骗行为，但如何定罪量刑还存在一定的争议。如医疗领域未来的科学技术、新药品、新治疗方法，本身只是一种实验，一种处于进行时的探索，在告知相对方风险、满足充分的知情权的前提下，则不能认定诈骗。一些美容、保健产品的销售，原则上不属于医疗领域。

　　大成刑委会理事、中国区董事局董事顾伟律师首先结合“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，简要梳理了涉医保骗保的相关法律规定，并生动形象刻画了一张医保骗保犯罪图谱;其次，从“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例视角，详细介绍了一起亲办的医药公司医药代表篡改患者检测报告案件，剖析了犯罪行为手段及代理过程，从切割上级和下级的犯罪共同意思联络角度，打掉诈骗罪构成要件，实现出罪的代理效果;最后，期待大成刑委会《刑辩风云谈》系列活动越谈越精彩。

　　大成刑委会理事、成都办公室董事局董事、管委会主任郑陈蜀律师围绕医疗领域存在的行为现象，从社会治理和行业治理的视角出发，结合自身公安工作和律师工作接触的案例，聚焦医保骗保案件中医疗机构从业人员实施的骗保行为，总结滋生医保骗保案件的成因，呼吁刑事律师积极研究医保骗保案件，向医疗机构宣讲刑事法律风险和提供合规管理体系建设的法律服务，从而配合全国医药领域腐败问题集中整治工作。

　　大成刑委会理事、大成沈阳办公室合伙人赵庆杨律师提出：

　　第一，关于传统医学，是归纳式的经验主义，而西医学是演绎推理式的。目前西医学仍有无法治愈的疾病，所以当中医学用“寒热经络”等知识去尝试，我们不该否定，售价几十元、几百元的药是患者愿意去尝试的。此时不该认定犯罪。

　　第二，患者要求的过度医疗不涉及犯罪。但如果被组织多人过度医疗，患者也分得利益，此时涉嫌构成犯罪的从犯。

　　第三，医患合作骗保案认定诈骗罪or贪污罪?如果主导者是公立医院领导等，此时可能涉嫌贪污罪，医患的配合可能涉嫌贪污罪的从犯。

　　第四，骗取医保案涉及贪污、诈骗等罪名交叉，还涉及公安机关和监察委的衔接配合。

　　最后，娄秋琴律师在总结中指出各位嘉宾的发言非常全面、精彩，囊括了丰富的办案经验、法律适用方法、甚至包括社会治理的思考与建议。再次祝贺本次《刑辩风云谈》活动的圆满举办。她指出，在短短的2小时活动时间内，浓缩了五位重量级嘉宾对医疗领域诈骗问题的思想精华，相信能够为各位同仁的辩护工作提供指导与支持。此外，我们也将继续研究和探讨医疗领域法律风险防控及合规体系构建的法律服务产品。新一届大成刑委会将持续打造“刑辩风云谈”线上活动，聚焦刑辩实务，结合社会热点，提供分享与谈。此外，大成刑委会还将组织各类专业论坛，与其他专业委员会合作开展系列的跨专业、跨行业的沙龙活动，包括青训班、丽人营等等，希望广大律师同仁持续关注，相信能够对专业化建设大有裨益。

　　本次活动历时120分钟，线上近八千人参加，视频号点击量超过1.3万，并多有线上提问，效果良好。