案件亮点
1.本案系医疗机构医保骗保案，案发当时正处于严厉打击医保骗保的政策风口，又逢两高一部发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，该省医保官网已公布数十起医保骗保典型案例。涉案医院已受行政处罚，涉案金额、基本情节等已被行政机关认定，司法机关大有直接套用行政机关认定的事实进行定罪处罚的趋势。
2.本案涉案金额特别巨大，犯罪嫌疑人赵某系涉案医院院长，并始终不认罪，几乎不存在任何从宽情形，一旦指控成立，或将面临十年以上有期徒刑。
3.本案言词证据对犯罪嫌疑人赵某明显不利，其他涉案人员均称套取医保基金行为系出自院长赵某指使，并均已认罪认罚。且办案人员在律师介入早期心证明显，认为院长不可能不存在指使行为或主观明知。
4.本案除法律专业问题外，还涉及到地方性的医保政策体系、医保结算方式、国企医院改制等生僻领域，并涉及部分医学专业知识，对办案人员的检索、学习能力提出了较高的要求。且本案时间跨度较长，证据材料纷繁复杂，调取、选取有利证据的难度明显较大。
一 案情简介
某医院某科室的医生在不具备相关医疗条件的前提下，虚构对住院的患者进行一些诊疗服务，并开具相关虚假医嘱及虚假诊疗服务记录材料，套取医保基金合计人民币约260万元。
实际上，该科室的医护人员仅对住院患者进行了必要的照护工作，并未实际开展过完全符合前述诊疗标准的服务。
涉案医保基金最终流入医院账户，纳入了医院创收之中，主要用于医院的日常经营。
案发后，该医院院长赵某及科室医生被采取刑事强制措施，办案机关认定赵某存在明知及指使行为。除赵某外，其余嫌疑人均认罪认罚。
院长赵某不认罪，亦没有其他法定从轻、减轻情节，一旦办案机关的指控成立，赵某将面临十年以上有期徒刑。
二 争议焦点
1.现有证据中指向套取医保基金行为系出自院长赵某指使的内容仅有同案嫌疑人钱某、孙某、李某的供述，能否据此认定赵某存在指使行为？
2.在案其他证据能否证明院长对涉案诊疗项目的虚假性质存在明知？
3.本案能否认定院长赵某存在诈骗罪中的非法占有目的？
4.即使本案成立犯罪，其犯罪金额应如何计算？
三 案件评析
争议问题拆解及有效辩护
争议问题一：现有证据无法证明院长赵某对该科室套取医保基金行为存在指使行为
在案证据中指向院长赵某对套取医保基金存在指使及明知的证据仅有同案嫌疑人钱某、孙某、李某的言词证据，经细致梳理、对比发现：
其一，三人对于虚假诊疗开始的时间及原因，均曾一致表示为“2018年末，院长指使”。然而，经调证发现，涉案虚假诊疗项目最早于2008年便已经在医院中逐渐铺开。可见三人的供述具有明显的不实性质。
其二，综合对比三人的笔录发现，其早期供述对于虚构诊疗项目的具体原因和情形交代不一，但在后期却逐渐靠拢成了较为一致的故事情节。而在辩护人提出前一点中的质疑，致使办案机关补充移交了较早的虚假病案材料后，三人又出奇一致地将供述改为了“2015年末，院长指使”。显然有较高的串供可能。
其三，经了解，医院人员与院长赵某存在利益冲突，存在引导串供的可能性。
进一步讲，《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条中规定，只有被告人供述，没有其他证据的，不能认定被告人有罪和处以刑罚。而对于此处的“被告人”究竟是特定被告人本人，还是也包括其他同案被告人，则存在一定争议，这将直接影响到本案的事实认定，所以保险起见，需要针对此展开论述。我们主张，此处的“被告人”也包括同案被告人，具体理由如下：
其一，查阅资料发现，在《刑事审判参考》第453号案例中，裁判要旨提出：“不能仅凭言词证据尤其不能仅凭同案被告人供述认定犯罪事实。由于作证主体的利害相关性和证言来源的特点决定，同案被告人供述等言词证据往往具有易变性、主观性等缺点。如果仅凭同案被告人供述定案，那么，整个案件事实认定的基础就极不扎实，容易因同案被告人供述的改变而改变……”说明刑事审判实践也支持这一观点，且本案也存在明显的利害冲突可能。
其二，查阅我国既往的司法解释以及其他司法文件发现，即便在证据标准明显宽松的毒品案件中，也需要被告人本人与其他同案被告人的供述形成印证，才能最终定案。如2008年《大连纪要》就规定，只有被告人的口供与同案其他被告人供述吻合，并且完全排除诱供、逼供、串供等情形，被告人口供与同案被告人的供述才可以作为定案的根据。即使该文件现已不再适用，但对此处的观点论证仍有一定的参考价值。
其三，案例检索发现，在各地法院实际的刑事判决书中，也存在较多通过“仅有同案被告人供述，没有其他证据予以印证”进行出罪的成例。
基于以上几点，本案指向套取医保基金系出自院长赵某指使的证据不足，不能据此定案。
争议问题二：在案证据也不能证明院长赵某对涉案诊疗项目的虚假性质存在明知
其一，经过梳理医院任命文件、工作规程等材料后发现，在该医院的工作模式下，院长赵某难以清晰了解特定科室的工作细节，也从不会对诊疗项目等业务内容进行过问。
其二，院长赵某的专业领域与案涉科室及诊疗项目存在明显的区别，其个人的专业知识致使其不太可能清晰了解相关诊疗项目的具体内容。因而即便其曾翻阅乃至签署过相关病案材料，也难以对这些诊疗项目是出自虚构产生认识。
其三，该医院历年医保检查均未发现重大问题，这也强化了院长赵某对“该科室的各项诊疗均如实进行”的主观认识。
争议问题三：即便认定院长赵某对虚构诊疗项目一事存在指使行为或主观明知，其也不具备非法占有的目的，不能成立诈骗罪
刑法理论通说认为，成立诈骗罪等取得型财产犯罪必须具备非法占有目的。而非法占有目的具有两层含义，一是排除的意思，二是利用的意思。排除的意思指的是行为人意图排除原权利人对财物的占有，变为自己占有，这是非法占有目的的第一层含义；第二层则是指行为人意图对财物加以利用。举例而言，偷取他人钱财，目的在于是自己日后进行花销或保有花销的可能性；骗得他人车辆，目的在于是自己使用或卖出变现，这些便是“利用意思”的具体展现。“利用”的形态可能是多样的，但无论如何，“利用意思”的核心都在于支配、使用相应财物，从而使得自身利益可能获得增加。
具体到本案中，可以发现：
其一，经过梳理医院的薪酬制度以及发放记录发现，虚构诊疗项目并未直接挂钩到院长赵某个人的收入之中。
其二，梳理医院的主体性质、财务制度以及财务凭证发现，该医院具备国有性质，虽然名义上“自收自支、自负盈亏”，但实际的主体性质和财务状况却较为复杂，其自身基本账户的资金并不可以直接由自己使用、支配，而是需要归集至上级医院，自身需依申请使用资金。从宏观上讲，涉案资金始终属于国家的支配、控制之下。
基于此，本案不具备非法占有的目的中的利用意思，不能成立诈骗罪。
争议问题四：本案行政处罚认定的涉案数额计算方式有误，事实上，虚构诊疗项目行为并未给医保方面造成明显的实际损失
查阅该地区医保文件发现，在涉案期间，该地区的医保政策规定，在本案所涉的科室中可以使用“床日收费”的报销方式。即对于每一位住院病人制定一个统一的每日报销数额，无论该病人实际发生的医疗费用是多少，均会按照前述同一数额拨付医保基金。也就是说，医保方面的实际支出与病人具体进行了多少诊疗项目是并不相关的。然而，该医院以及相应医保部门出于信息闭塞、政策了解不到位等原因，并未实际执行该文件，实际中仍多是按照“实报实销”的方式进行拨付。
经估算发现，若该文件得到了实际执行，则医院能够获得的报销款与虚构诊疗项目后实际获得的报销款，处于大致相当的水平，这就表明，本案所涉的虚构诊疗项目行为其实并未明显给医保方面造成实际损失。若深入细节试图计算本案的损失，则需要全面了解每一位病人的实际发生额度是否高过了该数额，与床日数额进行对照并进行计算。
除此之外，经了解、取证得知，涉案期间也存在医保部门未履行医保协议约定的教育义务、监督义务而进行医保基金拨付的情况，故可援引“被害人自陷风险”“自我答责”等理论依据，论证相应损失结果不可归责于涉案医院。
检察机关最终采纳了上述辩护观点，认为虚构诊疗项目系出自院领导指使的证据不足，且赵某不具有非法占有目的，遂以“事实不清、证据不足”对院长赵某作出了不起诉决定。
1本案正值严厉打击医保骗保行为的政策风口，但经无罪辩护后终获不起诉处理，其典型意义较强，辩护效果较为显著。
2本案事实认定、法律适用均存在较多的争议焦点，办案过程中围绕这些焦点问题层层研究、逐个击破，最终达成了对办案人员的说服效果。
3本案关于数额认定的辩护策略，对办理类似医保骗保案件具有一定的参考价值。
4本案关于言词证据的梳理以及证据规则的辨析，对办理一般刑事案件具有一定的参考价值。
律师简介
李茂阳律师，大成律师事务所合伙人、大成深圳办公室刑事专业组联合负责人、大成证券犯罪研究中心联合负责人，深圳律协辩论队刑事队队长、金融犯罪辩护法律专业委员会副秘书长。先后荣获大成律所三十周年“大成新星”、中国区“优秀青年刑辩律师”、深圳办公室“年度专业律师（刑事方向）”、“大成杯”全国模拟法庭竞赛刑事组冠军、深圳市公诉人与律师控辩大赛一等奖、“最佳辩手”等。承办案件多次获得撤案、不起诉、无罪等结果。
